临床医生床旁诊断警句（5）

本文为续集，既往临床医生床旁诊断警句，链接如下：

临床医生床旁诊断警句（5）

①肝区疼痛、厌食、消瘦、进行性肝大，应警惕肝癌。

在我国病毒性肝炎(乙型和丙型)、食物黄曲霉毒素污染以及水污染,被认为是主要的危险因素。

另外,北部地区的饮酒、肥胖、糖尿病、吸烟、遗传等因素,亦可能发挥重要作用。

原发性肝癌的临床病象极不典型,其症状一般多不明显,特别是在病程早期;

而其病势的进展则一般多很迅速,通常在数星期内即呈现恶病质,往往在几个月至1年内即衰竭死亡。

临床病象主要是两个方面:

①肝硬化的表现,如腹水、侧支循环的发生、呕血及肢体的水肿等;

②肿瘤本身所产生的症状,如体重减轻、周身乏力、肝区疼痛及肝脏肿大等。

根据患者的年龄不同、病变之类型各异,是否并有肝硬化等其他病变亦不一定,故总的临床表现亦可以有甚大差别。

由于肿瘤细胞的侵袭,肝内门静脉和肝静脉内可有血栓形成,因此约1/3的肝癌病例可有肝外的远处转移;以邻近的淋巴结和肺内最多,肋骨或脊柱次之,其他的远处转移则属罕见。

远处转移,亦以肝细胞癌发生较早,而胆管细胞癌发生肝外转移者少见。

一般患者可以分为四个类型:

 (1) 肝硬化型:患者原有肝硬化症状,但近期出现肝区疼痛、肝脏肿大、肝功能衰退等现象;或者患者新近发生类似肝硬化的症状如食欲减退、贫血清瘦、腹水、黄疸等,而肝脏的肿大则不明显。
(2) 肝脓肿型:患者有明显的肝脏肿大,且有显著的肝区疼痛,发展迅速和伴有发热及继发性贫血现象,极似肝脏的单发性脓肿。
(3) 肝肿瘤型:此型较典型,患者本属健康而突然出现肝大及其他症状,无疑为一种恶性肿瘤。
(4) 癌转移型:临床上仅有癌肿远处转移之表现,而原发病灶不显著,不能区别是肝癌或其他癌肿;即使肝脏肿大者亦往往不能鉴别是原发性还是继发性的肝癌。

    上述几种类型以肝肿瘤型最为多见,约半数患者是以上腹部肿块为主诉,其次则为肝脓肿型,约1/3以上的病例有上腹部疼痛和肝脏肿大。

②肝病患者一旦出现神志改变，要注意肝性昏迷早期表现；

肝性脑病又称肝性昏迷，系严重肝病而引起。

本病主要是以意识障碍为主的中枢神经功能紊乱。

有急性与慢性脑病之分：

急性：多因急性肝功能衰竭后肝脏的解毒功能发生严重障碍所致；

慢性：多见于慢性肝功能衰竭和门体侧支循环形成或分流术后，来自肠道的有害物质（如氨、硫醇、胺、芳香族氨基酸等）直接进入体循环至脑部而发病。

典型的肝性脑病诊断一般并不困难，但应注意以下几点：

1.肝性脑病前驱期症状一般不易引起人们的重视，极易漏诊，延误病情。

故对严重肝病或门脉高压症或门体分流术后病人，必须提高对本病的认识，认真检查、密切观察病情变化，并行数字连接试验、签名试验、绘画或搭图形试验，及早做出诊断。

2.肝性脑病患者常先出现神经精神症状及部分肝脑变性型患者，极易误诊为精神病，也需进行早期试验诊断。

3.肝性脑病Ⅲ、Ⅳ期患者已陷入意识障碍，需与一些其他引起昏迷的疾病相鉴别，如脑血管意外、颅脑外伤、糖尿病酮症酸中毒、安眠药中毒、酒精中毒、尿毒症、休克、脑膜脑炎、低血糖昏迷等相鉴别。

4.还需与肝豆状核变性、酒精性脑病、低钠综合征等相鉴别。

修订的HE的分级及症状、体征

③发热、肝大伴有局限性压痛，要考虑肝脓肿；

肝脓肿是指肝实质内单发或多发的脓性物积聚,大多是细菌性、阿米巴性或混合性脓肿,是消化系统常见严重疾病。

而细菌性肝脓肿是指化脓性细菌侵入肝脏,造成局部肝组织炎症、坏死、液化,脓液积聚而形成的肝内化脓性感染。

细菌性肝脓肿多继发于体内其他感染,最常见于胆道感染(尤其由胆道手术、胆管结石、恶性肿瘤、蛔虫梗阻所致感染)或身体其他脏器感染所致菌血症,常见于阑尾炎、憩室炎时细菌经肠系膜循环入门静脉侵入肝脏。

炎症性肠病(尤其是克罗恩病)时肠黏膜屏障的受损亦为肝脓肿的危险因素。

此外,未经治疗的口腔感染和细菌性心内膜炎所致菌血症也不可忽视。

而钝性或穿透性肝损伤和邻近器宫脓肿扩大至肝脏引起肝脓肿则较为少见。

临床上也有部分患者的传播途径不明,称之为隐源性肝脓肿。

④诊断急性胆囊炎，要排除右下肺炎、右下胸带状疱疹；

胆囊炎有急性、慢性之分。

它可以是原发的，即不伴有胆囊结石；

也可以是继发的，即继发胆囊结石而发生的胆囊炎。

急性胆囊炎是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症；其典型临床特征为右上腹阵发性绞痛，伴有明显的触痛和腹肌强直.

右侧大叶性肺炎和胸膜炎：

患者也可有右上腹痛，压痛和肌卫而与急性胆囊炎相混。

但该病早期多有高热、咳嗽、胸痛等症状，胸部检查肺呼吸音减低，可闻及啰音或胸膜摩擦音。

X线胸片有助于诊断。

⑤上腹部突然剧烈疼痛伴有血压下降，要警惕急性胰腺炎或急性心肌梗塞。

腹痛的部位:

一般而言,起病时疼痛最先出现和最明显处多为病变所在部位,根据腹腔内各脏器的解剖部位,即可初步明确病变脏器。

除上述规律外,由于腹部具有复杂的脏层和壁层双重感觉神经网络,需要注意内脏性疼痛定位差。

右上腹疼痛:

主要原因有胆囊、胆道、十二指肠、肝脏、结肠肝曲和异位阑尾病变,也可为肾、输尿管病变。

腹腔外病变，如肺底肺炎、胸膜炎、带状疱疹也可导致右上腹痛。

左上腹痛:

仅局限于左上腹痛,较心窝部、右上腹痛少见,大多与心窝部、右上腹痛相联系。

如胃十二指肠溃疡穿孔、胃扭转可出现左上和右上腹痛,但心窝部痛常为主要部位;

左膈下脓肿、肠梗阻、急性胰腺炎时心窝部和左上腹部剧痛;

脾破裂、脾梗死、脾脓肿则左上腹痛;

腹腔外疾病，如带状疱疹、冠心病、心肌梗死、肺炎、胸膜炎等也可出现左上腹部疼痛。

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